До _____________________________
територіального центру комплектування та соціальної підтримки
адреса місцезнаходження:_______________
тел.:_________________________________
________________________________(ПІБ)
адреса місця проживання:_______________
тел.:_________________________________
e-mail:_______________________________
ЗАЯВА
Я, ______________________________________ (ПІБ) перебуваю на військовому обліку в _____________________ територіальному центрі комплектування та соціальної підтримки, що підтверджується військовим квитком серії ____ №_______ (додаток 1).
______________ 20__ року рішенням військово-лікарської комісії за результатом медичного огляду мене визнано обмежено придатним до проходження військової служби, що підтверджується довідкою військово-лікарської комісії №_____ від ________________ 20__ року (додаток 2).
Положенням п. 2 розділу ІІ “Прикінцеві та перехідні положення” Закону України “Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення прав військовослужбовців та поліцейських на соціальний захист” № 3621-IX від 21 березня 2024 року встановлено, що громадяни України, які були визнані обмежено придатними до військової служби до набрання чинності цим Законом, протягом дев’яти місяців з дня набрання чинності цим Законом підлягають повторному медичному огляду з метою визначення придатності до військової служби.
Вказаний Закон набрав чинності 04 травня 2024 року, а тому особи, які визнані обмежено придатними до військової служби зобов’язані пройти повторний медичний огляд з метою визначення придатності до військової служби до 04 лютого 2025 року.
Згідно з п. 3.1. гл. 3 розділу ІІ Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України, затвердженого наказом Міністра оборони України 14 серпня 2008 року №402 медичний огляд військовозобов’язаних проводиться за рішенням керівників ТЦК та СП, начальників центрів рекрутингу Збройних Сил України, на підставі направлення за формою, наведеною у додатку 11 до Порядку проведення призову громадян на військову службу під час мобілізації, на особливий період, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 року № 560, ВЛК при ТЦК та СП за місцем провадження медичної практики у закладах охорони здоров’я комунальної або державної форми власності, які мають договір із НСЗУ на пакет медичних послуг, включений до програми державних гарантій медичного обслуговування населення на відповідний рік щодо медичного огляду осіб, який організовується ТЦК та СП, лікарями, які входять до складу ВЛК при ТЦК та СП. При цьому особам віком до 45 років видається направлення з метою визначення їх придатності до служби у Десантно-штурмових військах, підрозділах спеціального призначення, на підводних човнах, надводних кораблях, у морській піхоті.
Направлення реєструється в журналі реєстрації направлень на ВЛК, виданих резервістам та військовозобов’язаним для проходження медичного огляду за формою, наведеною у додатку 12 до Порядку проведення призову громадян на військову службу під час мобілізації, на особливий період, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 року № 560, та видається військовозобов’язаному під особистий підпис.
У зв’язку із наведеним, для забезпечення виконання встановленого обов’язку щодо проходження повторного медичного огляду з метою визначення придатності до військової служби, –
ПРОШУ:
- Видати мені, ____________________________ (ПІБ) направлення на проходження медичного огляду для встановлення придатності до проходження військової служби за станом здоров’я. Про дату та час видачі направлення повідомити поштовим або телефонним зв’язком.
- Зареєструвати видане мені, _________________________ (ПІБ) направлення на проходження медичного огляду для встановлення придатності до проходження військової служби за станом здоров’я в журналі реєстрації направлень на ВЛК.
Додатки:
- копія військового квитка серії ____ №_________.
- копія довідки військово-лікарської комісії №____ від __________ 20__ року.
“___” __________ 2025 року _______________ _______________(ПІБ)